视神经脊髓炎属自身免疫性疾病，是以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。目前临床无特效药物，西医以激素冲击疗法为首选方案，但长期大量给予激素，会有消化道出血，电解质紊乱，升高血压、血糖、血脂等副作用。针刺作为非药物疗法因其简、便、效、廉的优点受到广泛关注。醒脑开窍针刺法是中国工程院院士、国医大师石学敏基于“窍闭神匿、神不导气”之病机，提出的一种具有调神、治神、醒神、养神的针刺疗法，在治疗中枢神经系统病变方面有独到优势。本案临床效果显著是石学敏所创醒脑开窍针刺法施术于神、施治于神的代表，结合中药、西医综合疗法，以期治疗效果达到最佳，现分享于同道。
丁某，女，49岁，天津人，2023年10月20日就诊。发病节气：寒露。主诉：双下肢无力半月余。
现病史：患者于10月1日无明显诱因突然出现发热，体温最高38.1℃，自行口服布洛芬后体温降至正常，不伴其他不适。10月2日夜间突发脐周疼痛不适，性质难以描述，疼痛剧烈，难以入睡，遂前往天津市某三甲医院除外阑尾炎（具体诊疗经过不详），未予特殊治疗。后患者出现进食后恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，未予特殊处理，自行缓解，转天患者可稍进食，同日出现左膝关节疼痛不适。10月5日患者突然晕倒，头部受轻微外伤。6日凌晨出现双下肢无力及麻木感，双下肢无力进行性加重，站立及走路不能，大小便费力。当时神志清楚，构音清晰，时间、空间、人物定向力可，无眼痛、视力下降、视野缺损等症，前往天津某三甲医院住院治疗，行颈胸腰MRI示C6-L1急性脊髓炎，腰穿脑脊液检测示AQP4为1：320，诊断为视神经脊髓炎。经神经妥乐平营养神经、灯盏花素改善脑循环、激素冲击、补钾、补钙、抑酸护胃、伊诺肝素抗凝治疗后，病情平稳，为求进一步治疗，来诊。
刻下症：神清，精神可，构音清晰，时间、空间、人物定向力可，双下肢运动障碍，无发热、眼痛、视力下降、视野缺损，饮食可，睡眠佳，小便可，大便每日1次，成形。舌红苔白腻，脉细数。
神经系统查体阳性体征：双侧上肢肌力5级，下肢肌力3级+，肌张力正常，双侧巴宾斯基征（+）。
10月9日颅脑MRI：胼胝体压部异常信号，考虑可逆性胼胝体压部病变综合征，左侧侧脑室前角旁软化灶，轻度脑白质稀疏，鞍上池下疝，双侧额实、筛窦、上颌实慢性炎症。脑脊液：AQP4阳性（1：320）。
10月21日颈椎MRI示：①颈椎骨质增生并曲度变直；②考虑颈椎部分椎体缘局部终板炎；③颈椎间盘退变，C5/6、C6/7椎间盘后突出；④继发相应水平椎管狭窄；⑤所见胸髓异常情况请结合胸椎详查。
10月31日胸椎MRI示：胸椎生理曲度存在，顺列可；部分椎体边缘略变尖，所示部分胸椎间盘信号强度于T2WI减低，诸胸椎间盘未见明显膨、突出征象；胸椎管未见明显狭窄。所示胸段脊髓信号不均，可见斑片状及条带状长T2信号影。胸椎轻度骨质增生并部分胸椎间盘退变；胸段脊髓信号异常。
西医诊断：视神经脊髓炎谱系疾病；颈椎病；颈椎胸椎椎间盘突出；颈椎椎管狭窄。
中医诊断：痿证（湿热浸淫证）。
方药
治法：清热祛湿，活血通络。
处方：四妙散加减。
用药：苍术12g，炒白术15g，黄柏6g，牛膝10g，薏苡仁12g，茯苓15g，炙甘草10g，法半夏9g，川芎12g，炒麦芽15g，陈皮15g，炙黄芪15g，伸筋草12g，鸡血藤10g。7剂，日1剂，水煎服，分早、晚温服。
方义：本方以四妙散加减清热祛湿。其中苍术、炒白术、黄柏、牛膝、薏苡仁、茯苓清热祛湿，半夏化痰祛湿，川芎行气活血，陈皮理气健脾、燥湿化痰，炙黄芪补气，伸筋草、鸡血藤舒筋活络，炙甘草调和诸药。
针灸
治法：醒神开窍，疏通经络，清热祛湿。
选穴：内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、风池、完骨、天柱、颈胸夹脊、阴陵泉、足三里、内庭。
操作要点：内关行捻转泻法；人中行雀啄泻法，以眼球湿润为度；三阴交为提插补法；极泉为提插泻法，以肢体抽动3次为度；尺泽为捻转泻法；委中为提插泻法，以肢体抽动3次为度；风池、完骨、天柱为捻转补法，颈胸夹脊为平补平泻法；阴陵泉行提插泻法；足三里行捻转补法；内庭为捻转泻法。行针1分钟，留针30分钟。
选穴思路：患者病位在中枢神经系统，根据《黄帝内经》“主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞不通”的论述，断定本病病机为“窍闭神匿，神不导气，髓损道阻”，根据患者舌脉特点，分属湿热浸淫证。并依此确定本病的治法为醒脑开窍，疏通经络，清热祛湿。内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中为醒脑开窍针刺法主穴；风池、完骨、天柱可加强中枢神经系统血液循环，促进中枢神经系统功能的恢复，颈胸夹脊直达病所，促进脊髓功能的恢复；阴陵泉、足三里、内庭清热祛湿。
西医治疗方案
①醋酸泼尼松片12片（5mg），口服，1次/日，每周减1片；②雷贝拉唑钠肠溶片20mg，口服，1次/日；③阿卡波糖片100mg，口服，1次/日；④碳酸钙D3片0.6g，口服，1次/日；⑤氯化钾缓释片1g，口服，3次/日；⑥骨化三醇胶丸0.25μg，口服，1次/日。
病情变化与转归
10月27日二诊：醋酸泼尼松片11片（5mg，口服，1次/日），从第4天开始针刺处方所选穴位去掉人中穴，加印堂、上星透百会，余治疗同前。治疗7天后，患者神清，精神可，构音清晰，时间、空间、人物定向力可，双下肢运动障碍较前好转，可在搀扶下行走20分钟。无发热，饮食可，睡眠佳，大小便正常，舌红苔薄白，脉弦。神经系统查体：双侧上肢肌力5级，下肢肌力4级-，肌张力正常，双侧巴宾斯基征（+），余指标（-）。
11月2日三诊：醋酸泼尼松片10片（5mg，口服，1次/日），余治疗同二诊。治疗14天后，患者神清，精神可，构音清晰，时间、空间、人物定向力可，双下肢运动障碍较前进一步好转，可在搀扶下行走1小时。无发热，饮食可，睡眠佳，大小便正常，舌红苔薄白，脉弦。神经系统查体：双侧上肢肌力5级，下肢肌力4级，肌张力正常，双侧巴宾斯基征（+），余指标（-）。
随访：2个月后随访患者可正常行走，生活恢复正常，未诉不适症状。神经系统查体：双侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴宾斯基征（±），余指标（-）。
按 视神经脊髓炎，是一种自身免疫性疾病，具有高复发率、高致残率特点，多因病毒感染导致机体异常免疫反应引起神经系统炎性脱髓鞘，表现为视力障碍、肌力减退、平衡困难、感觉异常等。其具体临床表现和症状严重程度因受累神经不同而异，约70%~80%患者AQP4-IgG表达阳性，影像学有特征性核心表现，故视神经脊髓炎的诊断以“病史+核心临床症候+影像特征+生物标记物”为基本依据。20~40岁的成人发病率高，女性发病率较男性高。本病发病缓急不一，病程长短各异，可呈单相或多相病程，有自愈、缓解—复发—缓解、恶化三种趋势。
中医认为，本病属于痿证范畴，病位在髓和目系，病机为肾、肝、脾胃虚损，导致神失其用，神不导气，经络不通，髓损目暗。肾藏精生髓，脑为髓海，肾气不足则髓损目暗；肝主藏血，肝之窍在目，肝血不足则目系失养，致目暗昏花；肝在体合筋，肝血不足则四肢拘急或弛纵；脾弱则痹而不仁，发为肉痿，胃为五脏六腑之海、水谷之海，阳明虚，则宗筋纵，足痿不用，故古人提出治痿独取阳明之论。石学敏以神立论，提出视神经脊髓炎乃是神气受损，神损则神不导气，神明失用，不能统管四肢筋肉百骸，发为痿证。故肾、肝、脾胃虚损致神机失用，神不导气，髓损目暗是视神经脊髓炎的总病机。
目前本病尚无治愈方法，早发现、早诊断、早治疗至关重要。临床可通过抗炎、免疫调节药物和康复措施来管理症状，延缓疾病进展。急性期大剂量甲基强的松龙冲击疗法是首选治疗方案，对冲击疗法治疗无效者可采用血浆置换法或免疫球蛋白疗法治疗。缓解期则可用免疫抑制剂或B细胞单克隆抗体治疗，有些新兴疗法如IL-6受体拮抗剂或干细胞移植等方法在治疗上也表现出一定的潜力。而对上述疗法无效、存在禁忌症，或者慢性起病的患者，若长期反复使用上述药物不仅无效，还会因其毒副作用对身体造成不可逆损害。故中医药，尤其是针灸，作为补充替代疗法广受欢迎。
石学敏在醒脑开窍理论指导下，创新性地提出“醒神开窍治痿”的治则，并以醒脑开窍针刺法加减以调神导气，通经活络。醒脑开窍针刺法以内关、人中、三阴交为主穴，先针内关以调心血心神，继针人中并要求以眼球湿润为度，醒神调神以使神应，再针三阴交并以肢体抽动三次为度，以引阳入阴，调整肝、肾、脾三经经气而通经活络。极泉、尺泽、委中三穴以肢体抽动三次为度，以使舒筋活络功效达到最佳；风池、完骨、天柱三穴改善脑部血液循环，颈胸夹脊调理脊髓局部气血；阴陵泉、足三里、内庭三穴合用，以清热祛湿。
值得注意的是，没有系统接受醒脑开窍针刺治疗的患者，开始治疗的前3天采用醒脑开窍针刺法之大醒脑（主穴为人中、内关、三阴交）治疗，3天后改为小醒脑（印堂、上星透百会、内关、三阴交）治疗。其原因在于大醒脑的醒神开窍、通调元神的作用较强，长期使用患者不能耐受，而小醒脑作用在于醒脑、调神，刺激量小，患者可耐受，更多用于病情稳定神志清醒的中风、痴呆、失眠、痛症等疾病。
本案患者经过14天的治疗收效显著，其原因在于，患者发病之初，经明确诊断后给予激素冲击疗法，起到了抗炎、免疫抑制作用，抑制了病情进展，并预防性地给予补钾、补钙、抑酸护胃、抗凝药物，尽可能地抵消激素冲击疗法副作用的发生。根据患者症状、体征，结合舌苔脉象，诊断为痿证类病，湿热浸淫证，以四妙散加减清热祛湿、活血通络，以中药调节患者体质治其本。本病在发病之初，病情较轻时即介入针灸治疗，充分发挥针刺醒脑开窍、荣养四末的作用，以醒脑开窍针刺法治疗，标本兼治。中医强调治病之本在于调神，调神理气是治病取效的关键，因此以醒脑开窍针刺法为主进行的中西医结合治疗，通过调神行气，使气机条达，血脉调和，则神有所依、肢有所用，诸症可愈。（高莹 杨建 王海荣 天津中医药大学第一附属医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）